Ants Nõmper: patsiendi elulõpu tahteavaldus

Patsiendi elulõpu tahteavaldus annab inimesele võimaluse määrata ette, millist ravi ta soovib või ei soovi olukorras, kus ta ise enam otsuseid teha ei saa. Ellex Raidla partner Ants Nõmper selgitab, kuidas uus regulatsioon tugevdab patsiendi autonoomiat, milline on tahteavalduse õiguslik tähendus ning milliseid küsimusi peaks iga inimene selle koostamisel läbi mõtlema.

Hippokratesele tundmatust põhimõttest austada patsiendi autonoomiat on saanud tänapäevase meditsiinieetika a ja o. Selle põhimõtte viimaseks viljaks Eestis on patsiendi elulõpu tahteavalduse regulatsioon.

Edasi artikliseeria eelmises loos arutlesin ravipiirangute üle. Tõdesin, et lisaks meditsiiniliselt asjatu ravi piiramisele on ravi piiramise aluseks ka patsiendi enda soov. Kas endale võib kõike soovida? Kas patsiendi soovi võib arst või lähedane eirata? Kas soovi võib väljendada igal ajal ja igas kohas või on mingid vormilised piirangud? Enne nendele ja muudelegi küsimustele vastuste otsimist alustame natuke kaugemalt ehk sellest, kuidas on arusaam patsiendi soovidega arvestamisest ajalooliselt arenenud.

Jälle Hippokratesest Leninini

Patsiendi soovidega ehk autonoomiaga arvestamine on meditsiinieetika kõige uuem reegel. Hippokratese vandest ei leia me poolt sõnagi selle kohta, et patsiendil oleks mingi otsustusõigus. See on ka arusaadav, sest mida olekski olnud Hippokratesel, kui ta üldse tegelikult elas, oma patsiendile öelda ravi ja selle riskide kohta? Seda, et arst ei tea, kuidas ja kas üldse see ravim või võte midagi paremaks teeb, aga proovime? Või seda, et neli kehavedelikku – veri, lima, kollane sapp ja must sapp – on paigast ära ning need tuleb tasakaalu saada? Ilmselt oli kõige kangem tollane ravim platseeboefekt ehk usk arsti ja tema ravisse. Mida rohkem arst patsiendile aga oleks teavet andnud, seda vähem oleks patsient ilmselt arsti uskunud. Seega teatav müsteerium ja salatsemine käis asja juurde, ausalt ära rääkimine aga mitte. Patsient oli ravimise objekt, mitte ravis osalev autonoomne subjekt.

Tulenevalt teaduse arengust ning inimese staatuse ümbermõtestamisest hakkasid asjad eelmisel sajandil muutuma. Aastal 1900 võeti Preisimaal vastu õigusakt, mis keelas meditsiinilise protseduuri, kui selleks polnud patsiendilt saadud nõusolekut.[1] Ameerika Ühendriikides pandi samal ajal mitmes kohtuasjas sama põhimõte kirja ja selle rikkumise eest ka karistati. Samas ei rakendatud uusi reegleid kõigile, näiteks tollase Preisimaa kroonprintsi, kellest sai troonile tõustes keiser Wilhelm II, ravi üle otsustasid tema vanemad ja arstid. Tegemist oli ilmselt riikliku tähtsusega küsimusega, sest tulevane keiser oli sündinud tuharseisus ning sai õlapõimiku närvikahjustuse. Natsi-Saksamaa aga lõpetas selle reegli kohaldamise “mitteinimestele” (sks k Untermenschen) ning viis juutide, romade, mustanahaliste, puuetega inimeste ja teiste rassiliselt või ühiskondlikult soovimatuteks peetud gruppide peal vangilaagrites läbi koletuid eksperimente. Hilisemal ajal on ilma nõusolekuta tehtud teadusuuringuid, millest kurikuulsaim on Tuskegee süüfiliseuuring aastani 1972 USA-s. Need üleminekuaja näited annavad tunnistust sellest, et ühelt poolt hakati tunnustama patsiendi õigust oma ravi üle ise otsustada, aga teiselt poolt piirati seda kas teatud patsiendigruppidega või raskete haigustega. Seega, üsna suures ulatuses säilis paternalistlik ehk arst-otsustab-patsiendi-eest-lähenemine.

Lõplikuks murranguks võib pidada 20. sajandi keskpaika, mil tekkis teavitatud nõusoleku mudel. Vähemalt läänelikus kultuuriruumis on patsiendi nõusolek sellest ajast peale olnud meditsiinieetikas kõige olulisemal kohal. Natuke oli selle lähenemise mõju tunda ka Nõukogude Eestis, sest meie toona kehtinud ENSV tervishoiukoodeks nägi ette, et operatsioone tehakse ja keerukaid diagnoosimeetodeid kasutatakse haigete nõusolekul, alla 16 aasta vanuste ja psüühiliselt haigete puhul aga nende vanemate, hooldajate või eestkostjate nõusolekul. Ilmselt nagu paljude muudegi regulatsioonidega nõukogude ajal, oli tegemist pigem deklaratsiooniga, millel karistusõigusega tagatud sisu ei olnud. Vähemalt pole teada, et mõnda arsti oleks karistatud nõusolekuta ravi eest. Arvestades tollal psühhiaatrite osalemist poliitilistes repressioonides, ei pea kahtlema, et tahtevastane ravi ikkagi eksisteeris.

Taasiseseisvunud Eestis läks natuke aega, kuni arstkond uued väärtused omaks võttis. Kindlasti aitas sellele kaasa 2002. aastal jõustunud võlaõigusseadus, mis nägi sõnaselgelt ette, et igasuguseks raviks peab olema patsiendi nõusolek. Erandeid sellest reeglist võib kehtestada vaid seadustega ehk on vaja parlamendi sekkumist. Meie seadusandja on sellist sekkumist pidanud vajalikuks kahel korral: esiteks psühhiaatrilise abi seadusega ning teiseks nakkushaiguste ennetamise ja tõrje seadusega, mis näevad ette patsiendi tahtest olenematu ravi patsiendi enda tervise või ühiskonnaliikmete tervise kaitsmiseks.

Olukord aastal 2026

Kuigi võlaõigusseadus, mis patsiendi otsustusõiguse troonile tõstab, on kehtinud juba üle 20 aasta, ei ole praktikas kõik roosiline olnud. Niikaua, kuni patsient on otsustusvõimeline, on kõik hästi. Patsient otsustab ja arst järgib seda otsust. Kui patsient aga mis iganes põhjusel (dementsus, kooma jne) ei suuda enam meditsiinilistes küsimustes otsuseid vastu võtta, sõltub ravi sellest, mida ütlevad lähedased ja mida arvab arst. Kuigi nii arst kui ka lähedased peaksid ära tundma, mida patsient otsustaks, kui ta otsustada suudaks, on tegelikkuses tegemist õnnemänguga. Pole mingit kindlust, et teised isikud suudaksid samamoodi otsustada, nagu patsient otsustaks. Teistel isikutel võivad olla ka teised motiivid: emotsionaalsed, materiaalsed, usulised jne. Ja selline õnnemäng võib kesta pikalt. Ilmselt tuntuim selline on USA-s aset leidnud Terri Schiavo juhtum. Terri sattus 1990. aastal terviserikke tõttu püsivasse vegetatiivsesse seisundisse. Tema abikaasa oli seisukohal, et naine poleks soovinud taolises seisundis elu jätkata, ning pooldas Terri toitmiseks ja jootmiseks mõeldud sondi eemaldamist. Terri vanemad aga lootsid tütre paranemisele, pooldasid naise elushoidmist ning olid sondi eemaldamise vastu. Terri Schiavol patsienditestamenti, millest nähtunuks ta enda tahe, ei olnud. Terri vanemate vastuseisu tõttu tekkisid kohtulahingud, mis kestsid ei vähem ega rohkem kui 15 aastat. Ja kogu selle aja hoiti Territ masinate abil “elus”.

Vältimaks sellises õnnemängus osalemist pani osa patsiente juba ennetavalt kirja oma soovid olukorraks, kui nad ise ei suuda enam otsustada. Selle paberiga oli aga probleem: arstile ei olnud see õigel ajal kättesaadav. Isegi kui arst oleks sellise paberi näiteks patsiendi asjade hulgast leidnud, siis polnuks tal võimalik kuidagi kindel olla, et sellele paberile oli patsient ise alla kirjutanud – ning kui oligi, siis äkki oli ta seda muutnud. Erinevalt testamentidest, mille kohta on olemas elektrooniline register, millele notar ligi pääseb, ei olnud patsiendi tahteavalduste kohta mingit registrit. Seetõttu olid patsiendi elulõpu tahteavaldused sisuliselt mõttetu paberimäärimine, mida arvesse ei võetud. Kirjutasin sellest juba 2017. aastal[2] ja koos kaasautoritega pakkusin esimesena lahendusena välja elulõpu tahteavalduse blanketi, aga sinnapaika see jäigi, sest elektroonilist lahendust tahteavalduste tegemiseks riik ei loonud.

Tegemist võib olla isegi põhiseadusevastase olukorraga. Õiguskantsler Ülle Madise on korduvalt välja astunud digilõhe vastu. Digilõhe tähendab olukorda, kus mingid teenused on kättesaadavad ainult elektroonilistes kanalites ja inimestel, kes ei ole piisavalt digipädevad või ei oma vajalikke seadmeid või on erivajadustega, sisuliselt puudub ligipääs neile. Sellisel juhul diskrimineerib riik oma kodanikke ja see on põhiseadusevastane. Minu arvates on sellel digilõhe mündil ka teine pool. Arvestades meie ühiskonna elektroonilisuse taset, tuleks pidada diskrimineerimiseks ka seda olukorda, kus mingit olulist toimingut saab teha ainult paberil ja mitte elektrooniliselt. Patsiendi elulõpu tahteavaldus on kahtlemata oluline dokument. Seda on võimalik paberil teha, kuid paberil tehtuna võrdub see hüüdja häälega kõrbes. Elektrooniline formaat ja infosüsteemidesse salvestamine muudab patsiendi elulõpu tahteavalduse usaldusväärseks dokumendiks arstile, kellel kaob ära vajadus hakata ise otsustama või lähedasi kaasama.

Olukord aastal 2027

Õnneks võttis Riigikogu mullu vastu tervishoiuteenuste seaduse muudatused ja alates 1. jaanuarist 2027 peaks olema põhiseadusevastane olukord lõppenud. Tingiv kõneviis tuleneb sellest, et seaduse rakendamiseks on vaja IT-arendusi ja nendega võib teaduspärast probleeme tekkida. Aga mis siis uuest aastast muutuma peaks?

Uuenduse mõistmiseks on kõige parem avada veebis terviseportaal.ee lehekülg, logida sisse ning otsida üles rubriik “Minu tahteavaldused”. Praegu on võimalik Terviseportaalis teha tahteavaldusi organite loovutamiseks, vereülekandeks ning surnukeha loovutamiseks õppe- ja teadustöö eesmärgil. Sinna lisandubki elulõpu tahteavaldus.

Patsiendi elulõpu tahteavaldust ei saa teha igaüks. Esimene piirang on see, et inimene peab olema täiskasvanu ehk vähemalt 18 aastat elanud siin ilmas.[3] Teiseks ei tohi tema teovõime olla piiratud kohtu poolt. Kolmandaks, inimene peab ikkagi ise suutma veel otsustada ja allkirjastada dokumenti elektrooniliselt või oma käega.

Patsiendi elulõpu tahteavaldust ei saa teha teleka ees või klaasi taga. Kuna tegu on väga olulise dokumendiga, siis on nõutav arsti kaasamine. Alles pärast arsti nõustamist saab patsient teha oma tahteavalduse. Nõustamisel selgitab arst isikule elulõpu tahteavalduse olemust, pöördumatuid terviseseisundeid, raviviiside sisu ja tervishoiuteenustest loobumise võimalikke tagajärgi. Nõustamise toimumist peab arst eraldi kinnitama ja alles siis saab elulõpu tahteavaldus õigusjõu ehk muutub raviarstile siduvaks. Sellest siduvast dokumendist peab arst lähtuma alates hetkest, mil patsient muutub otsustusvõimetuks. Nii kaua, kui patsient on veel otsustusvõimeline, tuleb raviks endiselt küsida patsiendi nõusolekut.

Patsiendi elulõpu tahteavaldus on tähtajatu, kuid seda saab igal ajal tühistada või muuta senimaani, kuni patsient on otsustusvõimeline. Tühistamiseks või muutmiseks ei ole vaja isegi arsti nõustamist – ikka seetõttu, et patsiendi muutunud seisukoht võimalikult kiiresti teatavaks teha ja seda austada. Sellesse lahendusse on võimalikud vaidlused sisse kirjutatud. Nii nagu tavalise testamendi puhul, võivad ka elulõpu tahteavalduse (mida teinekord ka patsienditestamendiks nimetatakse) vaidlustada lähedased argumendiga, et patsient ei olnud otsustusvõimeline. Neid vaidlusi ei maksa aga karta, sest ka praegu saaks vaidlustada kohtus arsti otsuse mingit ravi mitte osutada, ent ometi selliseid vaidlusi meil ei ole.

Lõppsõna

Arstiteadus on võrreldes Hippokratese ajaga teinud läbi suure muutuse. Sama kehtib arstieetika kohta. Hippokratesele tundmatust põhimõttest austada patsiendi autonoomiat on saanud tänapäevase meditsiinieetika a ja o. Selle põhimõtte viimaseks viljaks Eestis on patsiendi elulõpu tahteavalduse regulatsioon. Üle 20 aastat kestnud olukord, kus elu lõpus polnud otsustusvõimest ilma jäänud patsiendil võimalik oma soove maksma panna, saab lõpu järgmisel aastal. Siis tekib meil kõigil võimalus anda elektroonilises vormis teada, mida me soovime või ei soovi, et meiega tehakse, kui peaksime sattuma olukorda, kus me ise ravisse puutuvaid küsimusi enam otsustada ei suuda. Lõpuks ometi saavad Eesti arstid hakata täielikult täitma oma vandes antud lubatust: “Uuringu või raviviisi soovitamisel austan patsiendi tahet /…/”.[4]

Artikkel ilmus esmakordselt Edasi.org ajakirjas. “Elu on surma küsimus” on Edasi artiklisari, kus vaadatakse otsa hetkedele, kus elu ja meditsiin kohtuvad oma kõige tervamas punktis. Artiklisarja veab Tartu Ülikooli meditsiiniõiguse õppejõud ja Ellex Raidla partner, vandeadvokaat, Ants Nõmper.

Märkused:
[1] Vt Ants Nõmper, Jaan Sootak. Meditsiiniõigus. Juura 2007, lk 22.
[2] Vt Juridica 2017/5 lk 329–339.
[3] See, kas tegemist on alaealiste õiguste põhiseadusevastase piiranguga, tuleb vaatluse alla mõnes järgnevas artiklis.
[4] Eesti Arst 2009; 88(6):449.