Ants Nõmper: kui kaua on õige patsienti ravida ja millal võiks ravi piirata?

Edasi artiklisarjas “Elu on surma küsimus” vaadatakse otsa hetkedele, kus elu ja meditsiin kohtuvad oma kõige teravamas punktis. Juttu tuleb ravipiirangutest, patsiendi autonoomiast, abistatud enesetapust ja eutanaasiast – teemadest, mis kujundavad meie arusaama heast ravist, väärikusest ja sellest, kuidas me oma elu lõpetada soovime. Sarja keskmes on küsimus, kes ja kuidas peaks otsustama, kui ravi ei pikenda enam elu, vaid ainult kannatusi. Artiklisarja veab Tartu Ülikooli meditsiiniõiguse õppejõud ja Ellex Raidla partner Ants Nõmper.

Me sünnime, elame ja lõpuks sureme. Surm on meie elu loomupärane osa. Hoopis surematus oleks ebaloomulik. Siiski püüdleme tihti ebaloomulikkuse poole ja üritame kõikide vahenditega mitte ainult enda, vaid ka oma lähedaste surmatundi edasi lükata. Üks enim kasutatud vahendeid surma edasilükkamiseks on arstiabi. Aga kui kaua on õige patsienti ravida ja millal võiks ravi piirata?

Ravi piiramine

Ravi piiramine on ravist hoidumine või ravi lõpetamine olukorras, kus ravi ei teeni patsiendi huve, ei paranda tema terviseseisundit, kahjustab teda ja/või on vastuolus patsiendi tahtega. See on otsene ravipiirang, mis tehakse tervishoiuteenuse osutaja juures. Diskussiooni ravipiirangute üle pole siiani ühiskonna silma all peetud, kuid meditsiinilises erialakirjanduses tõstatas ravipiirangute kohta küsimuse juba 2003. a-l prof Ain-Elmar Kaasik. Tänavu meie hulgast lahkunud suurkuju artikli kokkuvõte on tabav ka tänasel päeval: „Kõikide teadaolevate ravivõtete rakendamine ei ole mõnigi kord mitte üksnes majanduslikult ebaotstarbekas – üsna tihti on see ka meditsiiniliselt mõttetu. Suremise kui protsessi pikendamine on ebaeetiline. Mõnikord pikendab nüüdisaegne ravi küll elutegevuse teatud avaldusi, kuid inimese ärkvelolev mõistus ei taastu (või ei arene). Elu pikendava(te), kuid mitte inimlikku “kvaliteetset” elu tagava(te) ravivõtte(võtete) kasutamisest loobumist võib tõlgendada passiivse eutanaasiana ning vastavat valdkonda tuleb reguleerida seaduste, ametkondlike eeskirjade ja ravijuhendite abil.“

Professori üleskutsele ei reageeritud. Aga siis saabus koroona ja enam ei saadud küsimuse olemasolu eitada. Vaja oli juhiseid, kellele anda hingamisaparaate ja kellele mitte ehk kelle ravi piirata ja kelle oma mitte. Tegemist oli katastroofimeditsiini juhendiga, mida tavalisel ajal ei saagi rakendada. Tänavusel aastal koostas Eesti Anestesioloogide Selts ravipiirangute kohta ravijuhendi, millest juhinduda tavaolukorras. Mõlemast juhendist tuleb allpool veel juttu.

Aga lisaks otsestele ravipiirangutele on ka kaudsed ehk varjatud ravipiirangud. Need on igapäevased juba praegu. Need võivad olla väga erinevad: alates arsti juurde pääsemise järjekordadest, ravimite ja ravivõtete hüvitamisest Tervisekassa poolt kuni mõnede teenuste (nt abort, asendusemadus, eutanaasia) keelustamiseni. Peamisest piirangust ehk kallitest ravimitest tuleb allpool veel juttu.

Hippokrates versus Lenin

Väitlus ravipiirangute üle algab filosoofilisest küsimustest, kas arsti kohustus on võimalikult kaua patsienti elus hoida ja maksimaalselt ravida või tuleb kindlaks jääda arstikunsti reeglitele ja kasutu ravi mahtu piirata. Arstiabi on muutunud aina võimekamaks ja seoses tehisaruga loodetakse veelgi suuremaid läbimurdeid. Aga juba tänaseks on varasemast surmatõvest nimega vähk saanud tihti lihtsalt krooniline haigus, eelmise sajandi katk AIDS ja selle sajandi katk COVID on samuti kontrolli all. Rasvumise ja diabeedi oleme kontrolli alla saanud uute ravimitega. Doonororganite ja meditsiiniseadmetega saavad inimesed juurde nii elu kvaliteeti kui kvantiteeti, rääkimata intensiivravi edusammudest, tänu millele on võimalik elus hoida inimesi, kellel üks või mitu organit on sisuliselt lakanud töötamast.

Hippokratese ajast pärinevad mitmed meditsiinieetika põhimõtted, millest praegusel juhul on olulised mittekahjustamise ning heategemise põhimõte. Mittekahjustamise põhimõte tähendab, et arst loobub sellisest tegevusest, mis patsienti eelkõige kahjustab ja üldse ei aita või ainult vähesel määral aitab. Heategemise põhimõte on sarnane: arst peab ravima vastavalt arstikunsti üldisele tasemele ning mitte osutama ravi, mida arstiteadus peab kasutuks. Seega, hippokrateslik meditsiinieetika näeb ette ravi piiramise ja patsiendi surra laskmise.

Eelnev on karjuvas vastuolus nõukogudeliku meditsiinieetikaga. Nii selgitab meile 1987. a Eesti Nõukogude Entsüklopeedia märksõna „eutanaasia“ juures järgmist: „Arsti kohus on haige kannatusi leevendada, kuid tal pole õigust haige surma kiirendada ega surmaheitlust lühendada (mürgi vm. abil)“. (vt ENE. 2. kd, lk 649, märksõna „eutanaasia“). Ilmselt sellest ajaloolisest taustast tulenevalt ongi ravipiirangutest rääkimine olnud tabuteema. Aeg on filosoofilistest tabudest üle saada ja vaadata juriidilise regulatsiooni poole.

Õigus elule

Juristid õpivad ülikoolis, et kõige väärtuslikum õigushüve on elu. Sellest teadmisest järeldub esmapilgul, et ühiskond peaks tegema kõik selle kõige väärtuslikuma õigushüve kaitseks. Tegelikult see nii ei ole. Elu kaitse ei tähenda, et ühiskond peaks kõik selle nimel tegema ning elu kaitsel on lisaks eelmises lõigus käsitletud eetilistele piirangutele kahtlemata ka rahalised piirid.

Õigus elule on kirjas nii Eesti põhiseaduses kui ka Euroopa Inimõiguste konventsioonis. Mõlemas õigusaktis olevat sätet võib jagada kolmeks. Esiteks, igaühel on õigus elule. Teiseks, seda õigust kaitseb seadus. Kolmandaks, meelevaldselt ei tohi kelleltki elu võtta. Regulatsiooni eesmärk on tagada, et inimeselt võetakse karistamatult elu ainult sisult äärmuslikes ja vormilt seadusesse kirjutatud juhtudel, näiteks hädakaitses või sõjas. Kunagi oli lubatud Eestis ka surmanuhtlus. Aga aitab eranditest ja keskendume küsimusele, kas õigus elule tähendab ka õigust saada maksimaalses ulatuses ravi, et elu alles jääks.

Meenub üks juhtum paarikümne aasta tagusest ajast. USA-s oli müügiloa saanud verevähi uus ravim. Euroopas seda ei olnud veel turule lubatud, rääkimata sellest, et ravikindlustussüsteemid oleks selle eest maksnud. Ühel Eesti patsiendil aga oli just seda ravimit eluliselt vaja. Ta pöördus kohtusse ja kohus sundis tollast Eesti Haigekassat kohtumenetluse ajaks ravimi ostu finantseerima. Ikkagi õigus elule! Menetluse käigus selgus, et õigus elule ei kohusta ühiskonda pakkuma oma liikmetele kõiki võimalikke ravimeid, seadmeid ega teenuseid. Seetõttu jäi kaebus rahuldamata, kuid halastuslikest motiividest lähtudes leidis kohus, et patsient ei pea alusetult saadud raha Eesti Haigekassale tagastama. Eelmisel aastal astus kohtuvõim veelgi sammukese edasi ja leidis, et ka kohtumenetluse ajaks ei pea patsiendile elu säilitavat ravi tagama. Otsuse loogika on lihtne: tervishoiupoliitilisi otsuseid, mida ja kui palju solidaarse ravikindlustuse vahenditest rahastada, tuleb teha parlamendis ja ministeeriumites, mitte aga kohtusaalides.

Ravi ja raha

Järeldub, et tegemist ei ole elult õiguskaitse võtmisega, kui ellujäämiseks vajalikku ravi patsiendile ei osutata. Kahjuks on selline olukord igapäevane. Me räägime kaudsetest ravipiirangutest. Kõige silmatorkavam kaudne ravipiirang on uute ja kallite ravimite valdkonnas.

Küsimus on nende uute ravimite kulutõhususes. Kulutõhususe kontrollimiseks jagatakse ravimiga lisanduva elu kestus kulutatava rahaga. Seejuures võetakse arvesse ka elu kvaliteeti ja seepärast nimetatakse seda kvaliteedikohandatud eluaastateks ehk QALY-ks (ingl k quality adjusted life year). Näiteks Inglismaal on piiriks 25 000 – 35 000 £ ühe QALY kohta (viide). Eestis ametlikku piiri pole paika pandud, aga mitteametlikult räägitakse ka 30 000 € piirist QALY kohta. Maailma Terviseorganisatsioon on pidanud ühiskonna jaoks väga kulutõhustaks ravimed, mille kulu on võrdne riigi SKP-ga elaniku kohta. Kuna Eesti SKP elaniku kohta on ligikaudu 30 000 eurot, siis võib Eesti lähenemist pidada talutavaks.

Olemegi jõudnud olukorda, kus inimelul on hind. Meie kultuuriruumis peetakse elu aga hindamatuks. Tekib elu-versus-raha-konflikt. Just selle vastuolu tõttu ongi ravipiirangutest, nii otsestest kui kaudsetest, rääkimine sama keeruline, kui öelda, et kuningas on alasti. Kurvaks teeb aga see, et kuna me ei julge ühiskonnas asjadest rääkida, siis tehakse otsused ilma meieta kusagil kabinetivaikuses. Ma ei ütle, et need otsused on valed, vaid seda, et oleme oma passiivsuse tõttu jätnud kasutamata võimaluse regulatsiooni mõjutada.

Ravipiirangute juhendid

Julgen arvata, et rahapuudusest tõukuvate ravipiirangute asemel saab tähelepanu keskpunktis peatselt olema ravipiirangute juhend. Tegemist on Eesti Anestesioloogide Seltsi poolt välja töötatud juhendiga, mis peaks aitama arstidel otsustada, millal on ravi põhjendatud ja millal põhjendamatu. Vahest kõige lähemal sellele juhisele oli COVID-i ajal vastu võetud soovitused hingamisaparaatide jaotamise kohta. Reegel oli lihtne: intensiivravi alustamist ja jätkamist hinnatakse iga patsiendi saabumisel uuesti, tagades uute ja juba ravil olevate patsientide ning COVID-19 ja teiste haigustega patsientide võrdse kohtlemise. Ei eelistatud juba ravil olevaid patsiente. Ei eelistatud COVID-haigeid. Ei diskrimineeritud vanuse, soo, sissetuleku jne tõttu. Ei diskrimineeritud vaktsineerimisvastaseid. Otsustav oli ainult meditsiiniline kriteerium: ravi tulemuslikkuse ja tulevase elukvaliteedi prognoos. Näiteks oleks juhendi järgi tulnud hingamisaparaat anda vaktsineerimata keskealisele mehele, kes joob ja suitsetab, aga on enam-vähem terve ning mitte lapspatsiendile, kellel on mitmed kroonilised rasked haigused, mille tõttu on ebatõenäoline, et ta ravi üle elab. Ei ole küll teada, et seda juhendit oleks ka tegelikkuses rakendatud, aga vähemalt sai selline juhend kirja.

Uus ravipiirangute juhend peab oluliseks ravi eesmärki ja ravi proportsionaalsust. Mõlemad kriteeriumid (eesmärgipärasus ja proportsionaalsus) peavad olema täidetud, et ravi alustada või juba alustatud ravi jätkata. Kui ükskõik kumb nendest kriteeriumitest või mitte kumbki ei ole täidetud, on ravi kasutu.

Ravi on eesmärgipärane, kui aitab eesmärki saavutada. Arusaadavalt võib ravil olla erinevaid eesmärke, mistõttu ei tähenda ühe raviliigi (nt tervistav ravi, haiguse arengut pidurdav ravi, hospiitsravi jne) eesmärgipäratus, et ühtegi ravi ei peaks patsiendile osutama. Palliatiivravi on vajalik ka nendele haigetele, kes on suremas.

Raviga võivad kaasneda koormised, nagu valu, ebamugavus, funktsionaalsed piirangud, abist sõltuvus, hospitaliseerimised, inimväärikuse riive jne. Proportsionaalse ravi korral on ravi koormus mõistlikus tasakaalus patsiendile eeldatava kasuga. Ebaproportsionaalse ravi korral ei ole ravi koormus tasakaalus eeldatava kasuga isegi juhul, kui ravi on potentsiaalselt efektiivne või eesmärgipärane. Näiteks terminaalses seisundis (nt kaugelearenenud vähk ja mitme organi puudulikkus) patsiendi elustamine on ebaproportsionaalne, sest südamemassaaž ja elektrišokid ei suuda ravida rasket põhihaigust ja elustamine põhjustaks patsiendile vaid lisavalu (nt ribimurrud).

Nagu öeldud, kui ravi ei ole eesmärgipärane või proportsionaalne, on tegemist kasutu raviga. Seega aitab ravipiirangute juhend meil otsustada, kuhu tõmmata ravi piirid. Ja ravi piiramist ei tule ette mitte ainult meditsiinilistest kriteeriumitest lähtudes, vaid arvestada tuleb ka patsiendi soove.

Ravi piiramine patsiendi soovil

Patsiendi soov ravi mitte saada on eelmises lõigus käsitletud meditsiiniliste kriteeriumite kõrval teine peamine alus ravipiirangute rakendamiseks. Patsiendi tahe on ülim seadus ehk voluntas aegroti suprema lex est. Patsiendi tahe on ülimuslik lähedaste soovide suhtes. Patsiendi tahe on ülimuslik arstide soovituste suhtes. Patsiendi tahe on ülimuslik ka siis, kui nii lähedased kui ka arstid soovivad vastupidist. Patsiendi tahtel on ainult kaks piirangut ehk kahel juhtumil võivad arstid minna vastuollu patsiendi tahtega. Esimene juhtum on sundravi, mida saab vastu patsiendi tahet rakendada eriti ohtlike nakkushaiguste puhul, ning psühhiaatrilises abis. Teiseks, patsiendi tahtega võib vastuollu minna, kui patsient soovib kasutut ravi.

Õigust patsiendi soovi eirata, kui soovi sisuks on saada kasutut ravi, on tunnistanud ka Riigikohus. Nimelt soovisid leukeemiat põdeva patsiendi vanemad, et tavapärase ravi asemel manustatakse patsiendile kõrgdoosis ehk 100 grammi (jah, sada grammi, mitte milligrammi või mikrogrammi) C-vitamiini. Kõik Eesti kohtuastmed leidsid, et ravima peab vastavalt arstiteaduse üldisele tasemele ja patsiendil ei ole õigust nõuda konkreetset ravivõtet, mis on meditsiinilisel hinnangul kasutu. Nii nagu sotsiaalpoliitilisi otsuseid erinevate ravimite ja teenuste soodustamise kohta ei ole õige teha kohtusaalis, ei peaks ka arstiteaduse arusaamade vastase ravi nõudmine ilmselgelt jõudmagi kohtusaali.

Kokkuvõte

Asjatundmatutele tundub, et tervishoiuteenus on tasuta teenus. Me ju eriti ei maksa ravimite eest apteegis (jätame kõrvale käsimüügi- ja elustiiliravimid) ega ravi eest haiglas. Kuna see on tasuta, siis tahaks seda saada maksimaalses määras. Tegelikult tasuta lõunaid muidugi ei ole. Kogu ravikulu, mida patsient ise ei tasu, maksavad kinni teised patsiendid ehk ühiskonnaliikmed läbi Tervisekassa või riigieelarve. Selleks, et ühiskonna jaoks oleks ravi kulu vastuvõetav, on välja töötatud erinevad kulutõhususe mõõdikud, mis kaudselt määravad ära ka inimelu hinna. Neid piire ületavad tervishoiuteenused on Eesti patsientidele kättesaamatud ehk tegemist on kaudsete ravipiirangutega.

Lisaks kaudsetele ravipiirangutele on olemas ka otsesed ravipiirangud. Neid kohaldatakse arstide initsiatiivil, kui ravi on kasutu, või patsiendi initsiatiivil, kui ta ei soovi mingisugust ravi saada. Ravipiirangud arstide algatusel on meditsiinilised otsused ja seetõttu on tervitatav, et ravipiirangute kohaldamine saab olema reguleeritud ravijuhendis. Tuleb kiita Eesti Anestesioloogide Seltsi, kes selle töö on ette võtnud. Juhend tuleb avalikuks selle aasta sügisel ja loodetavasti tekitab argumenteeritud väitluse ravi piiramise üle Eestis. Patsiendi tahte alusel ravi piiramine on aga juba elulõpu tahteavalduse teema, mis väärib eraldi artiklit.

Artikkel ilmus esmakordselt väljaandes Edasi.org